Kneskader - Skadefri

Selv om bare 10% kneskadene som må ha legebehandling er alvorlige skader på fremre korsbånd og/eller menisk, fokuserer denne artikkelen først og fremst på de fremre korsbåndskadene.

Disse skadene fører til lange skadeavbrekk (oftest opp mot 12 måneder) og gir også betydelig økt risiko for slitasjegikt i kneet etter endt karriere, selv om de behandles med de beste behandlingsmetodene vi har tilgjengelig.

Andre akutte kneskader, som meniskskader, skader på sidebåndene eller bakre korsbånd kan du lese mer om i tekstboksen til høyre på siden.

Der vil du også finne mer informasjon om de vanligste belastningsskadene.

Hvordan skjer fremre korsbåndskader?

I motsetning til hva mange tror, er det svært få fremre korsbåndskader som skjer som følge av taklinger, kollisjoner eller annen direkte kontakt med beinet.

Faktisk skjer de fleste skadene i ”uskyldige” situasjoner utøveren har vært oppe i hundrevis av ganger tidligere, uten skade.

I både håndball, fotball og basketball skjer de fleste skadene i forbindelse med en finte hvor spilleren forsøker å stemme mot for å forandre retning, som vist på tegningen, eller i en landing på ett bein etter et hopp.

I begge tilfellene er kneet ganske strakt, men det ser ut som det kneet typisk faller inn i en ”kalvbeint” stilling.

Dette er grunnen til at forebyggende treningsprogram legger stor vekt på den såkalte ”kne-over-tå” stillingen, hvor du kan trekke en strak linje fra hofte, over kne og gjennom ankelen når du ser utøveren rett forfra.

I tillegg fokuserer programmene på å forsøke å lande på begge bein etter et hopp og bøye mer ned i knærne i landingen.

I motsetning til hva mange tror, er det svært få fremre korsbåndskader som skjer som følge av taklinger, kollisjoner eller annen direkte kontakt med beinet. Faktisk skjer de fleste skadene i ”uskyldige” situasjoner utøveren har vært oppe i hundrevis av ganger tidligere, uten skade.

I begge tilfellene er kneet ganske strakt, men det ser ut som det typisk faller inn i en ”kalvbeint” stilling.

I tillegg fokuserer programmene på å forsøke å lande på begge bein etter et hopp og bøye mer ned i knærne i landingen.

I fotball og andre kontaktidretter hender det også at korsbåndskader skjer som en følge av en direkte takling mot kneet/beinet.

En annen idrett med høy risiko for fremre korsbåndskader er alpint, hvor skademekanismene er helt annerledes enn i ballidretter, og knyttet til de enorme kreftene som oppstår og forplanter seg opp i kneet når skien skjærer feil.

Det er imidlertid fortsatt langt igjen før en fullt forstår mekanismene ved skiskader. Hvis du har lyst til å titte på noen videoer av typiske skader, som også viser hvordan noe av forskningen på dette feltet drives, så klikk på rammen til høyre.

Hva består skaden av?

Fremre korsbånd ryker rett og slett tvers av, selv om det en sjelden gang påvises skader hvor overrivningen bare er delvis. Det spesielle med fremre korsbåndskader er at det ofte ikke bare er korsbåndet som skades.

De fleste pasientene (>80%) pådrar seg en såkalt benkontusjon (ikke et brudd, men den ’myke’ beinsubstansen under brusken blir trykket sammen og skadet) – det kan ramme både lårbeinsknokene og leddflaten på leggbeinet.

Omtrent halvparten av alle pasienter har i tillegg en meniskskade (som oftest den ytre menisken) og omtrent ¼ har en skade på brusken i kneleddet.

Samtidige skader på indre og ytre sidebånd er mer sjeldne (omtrent 5 % av pasienter). Disse samtidige skadene på menisker, brusk og underliggende bein er sannsynligvis forklaringen på at risikoen for slitasjegikt er betydelig selv om korsbåndet blir reparert med kirurgi.

Et kjennetegn på fremre korsbåndskader er at når korsbåndet rives over, så rives også blodårene i og omkring leddbåndet over. Disse er det mange av, og det betyr at det ganske raskt begynner å blø inn i leddet slik at kneet hovner opp.

Det er derfor en god regel å betrakte en akutt kneskade hvor kneet hovner opp raskt og er tydelig hovent neste morgen som en fremre korsbåndskade inntil det motsatte er bevist. Slike skader bør derfor undersøkes hos lege.

Hva gjør du når skaden har skjedd?

Hvis en spiller opplever en akutt, smertefull ’vridning’ eller ’forstuing’ av kneet, skal hun umiddelbart tas ut av spill. Hvis det er en fremre korsbåndskade, så er umiddelbar akuttbehandling etter PRICE-prinsippet ikke like avgjørende for videre behandling og opptrening som ved en ankelskade.

Årsaken er at korsbåndskaden blør inn i kneleddet, og det er derfor ikke mulig å legge direkte trykk på blødningen på samme måte som i ankelen. Men det er likevel all grunn til å gi PRICE-behandling ved en korsbåndskade; nedkjøling hjelper på smertene og etter hvert som det blør og kneet hovner opp vil det bli et visst mottrykk av en trykkbandasje med kuldepakning.

Og dersom det er skade på sidebåndene, så vil en kompresjonsbandasje kunne være like effektiv som ved en ankelskade.

Etter en fremre korsbåndskade vil kneet ofte være meget smertefullt, særlig hvis en forsøker å bøye eller strekke fullt ut. Utøveren bør få krykker og ikke belaste kneet før det er undersøkt ordentlig.

Undersøkelse ved mistanke om korsbåndskade

Diagnosen stilles gjennom en spesiell test, Lachmans test, hvor legen sjekker om det er unaturlig bevegelighet når leggbeinet dras fremover i forhold til lårbeinet (se tegningen). En erfaren lege vil med denne enkle testen kunne stille diagnosen med stor grad av sikkerhet.

På grunn av smertene er det ofte vanskelig å gjennomføre en ordentlig undersøkelse umiddelbart etter skaden, og man tar i slike tilfeller gjerne utøveren inn til kontroll etter en ukes tid. Da har hevelsen og smertene gjerne gått tilbake, og det har ingen konsekvenser for den videre behandlingen om man må vente en uke før diagnosen stilles.

Pasienter med mistanke om en fremre korsbåndsskade bør henvises til videre undersøkelser hos spesialist.

I tillegg til legeundersøkelsen vil det være aktuelt å gjøre rutinemessig røntgenundersøkelse. Avhengig av hva legeundersøkelsen ellers avdekker kan det også være aktuelt å gjøre MR-undersøkelse for bl.a. å vurdere om det foreligger samtidige brusk- eller meniskskader.

Behandling

Det er ingen selvfølge at alle pasienter med fremre korsbåndskade skal opereres. Behandlingen er enten kirurgisk med rekonstruksjon av fremre korsbånd etterfulgt av opptrening hos fysioterapeut eller opptrening alene. Vurderingen om fremre korsbånd skal rekonstrueres avhenger av pasientens funksjonsnivå etter skaden og krav til fremtidig knefunksjon.

Målsettingen er uansett å gjenvinne normal knefunksjon og gi pasienten mulighet til å gå tilbake til ønsket aktivitetsnivå. I forhold til disse målsettingene gir begge behandlingsmetoder godt resultat; utfordringen består i å forutse hvem som uansett vil trenge kirurgi for å få et stabilt kne.

Kirurgisk behandling vil være mer aktuelt for utøvere med høye krav til knefunksjon og med meniskskader som trenger akutt kirurgisk behandling.

Hvis kravene til knefunksjon er mindre, kan man velge en opptreningsperiode på 3-4 måneder og så vurdere om funksjonen er tilfredsstillende med tanke på aktivitet og livskvalitet for øvrig. Kirurgi kan gjøres senere dersom resultatet etter opptrening ikke er tilfredsstillende.

Kirurgisk behandling består i å erstatte det skadde båndet med en erstatning; oftest benytter man midtre tredjedel av patellarsenen (kneskjellsenen) eller pasientens hamstringsener. Disse festes med spesielle skruer i borekanaler i lårbeinet og leggbeinet. Det nytter dessverre ikke å forsøke å si det skadde ligamentet sammen; det gror ikke ordentlig sammen og ryker som oftest raskt.

Operasjonene gjøres som såkalt kikkhullskirurgi (artroskopi); dvs. at kirurgen ikke trenger å åpne kneet, men opererer inne i kneet med instrumenter som stikkes inn gjennom små hull i huden.

Opptreningen hos fysioterapeut er tøff for pasientene, uansett om korsbåndet er rekonstruert eller ikke. Tett oppfølging av treningsprogrammet er derfor viktig for å ivareta alle sider av rehabiliteringen og pasientene bør følges i minst seks måneder.

Opptreningen legger vekt på å bygge opp styrke, bevegelighet og sansemotorisk funksjon (balanse og knekontroll). Samme type program brukes enten pasienten er operert eller ikke, men progresjonen er raskere dersom korsbåndet ikke er rekonstruert.

Øvelsene gjøres mer og mer krevende og mer og mer lik idretten man skal tilbake til etter hvert som funksjonen bedres (og det opererte korsbåndet tåler belastningen).

Tilbake til idrett?

Selv om det finnes enkelte rapporter hvor utøvere har vært tilbake i full konkurranseaktivitet etter 2-6 måneder, så er slike aggressive opptreningsprogram ikke å anbefale før de er bedre dokumentert gjennom større studier.

Det er imidlertid veldokumentert at det i mange tilfeller er mulig å kunne konkurrere etter 6 måneder uten økt risiko for at det nye korsbåndet skal ryke; ofte tar det imidlertid 9-12 måneder. Opptrening alene uten operasjon kan gå fortere.

Risikoen for å skade kneet på ny er større etter en korsbåndskade, og det er avgjørende å følge et skikkelig opptreningsprogram for å bygge opp styrke og knekontroll. Utøvere med korsbåndskade har også økt risiko for å pådra seg en korsbåndskade på den friske siden. Forebyggende trening er med andre ord viktig for denne gruppen.

Enkelte mener til og med at utøvere med korsbåndskader bør gi seg med konkurranseaktiviteter i vridningsidretter etter en korsbåndskade. Dette er basert på undersøkelser som viser at risikoen for nye skader og senere slitasjegikt er meget høy. Det er imidlertid ikke kjent om det vil redusere risikoen å gi seg med idrett.

Skriv ut >

Denne websiden krever Adobe Flash Player installert. Klikk på knappen under for å få siste versjon av Flash Player.

KNESKADER

Les mer om andre kneskader

Selv om ”forstuvninger” av kneet ofte går fort over uten skade på kneets viktigste strukturer, hender det dessverre at en av disse ryker; enten sidebånd, korsbånd eller menisker.

Det er viktig at slike skader blir undersøkt av lege, fordi riktig behandling er avgjørende for sluttresultatet. Særlig er det viktig å få kneet undersøkt dersom kneet hovner opp innen de første 12 timene etter skaden; dette er et tegn på at det blør inne i kneet.

Sidebåndskader (indre/ytre)

Skader på det indre sidebåndet (se bildet til venstre) utgjør om lag 40% av alle alvorlige kneskader, og er den vanligste kneskaden.

Skademekanismen er oftest at en motstander treffer utsiden av kneet i en takling eller faller over et lett bøyd kne, som derved presses inn i en kalvbeint stilling.

Dette fører til at hele eller deler av sidebåndet på innsiden ryker.

Skader på utsiden er sjeldnere, men kan være mer komplisert fordi kneets utside består av en rekke leddbånd og sener som kan skades i tillegg til det ytre sidebåndet.

Skader på båndapparatet på utsiden skjer som regel ved at en motstander treffer innsiden av kneet slik at det overstrekkes i en hjulbeint stilling, eller en takling mot forsiden av kneet slik at det overstrekkes bakover. Ved større båndskader kan også korsbånd og menisk være involvert.

Diagnosen er som regel grei å stille. Pasienten har sterke smerter lokalt på inn- eller utsiden, oftest med lokal hevelse på grunn av blødningen i det skadde båndet.

Det gjør også vondt å bøye eller strekke kneet, og vanligvis kan det ikke bøyes eller strekkes helt ut. Legen vil gjøre spesielle tester som setter båndet på strekk, og vil da også kunne gradere skaden etter hvor stor instabiliteten (=skaden) er.

Ved en liten skade (grad I) er det så vidt kneet åpner seg ved disse testene, mens en stor skade (grad III) gjør at leddet er ustabilt med mer enn 10° sidevakling. Legen vil oftest også ta et rutinemessig røntgenbilde for å utelukke bruddskader.

Akuttbehandling etter PRICE-prinsippet er meget viktig. Smertestillende eller betennelsesdempende medisiner er nyttig de første tre til fem dagene. Deretter starter rehabilitering hos fysioterapeut, hvor prinsippet er å bygge opp styrke, bevegelighet og sansemotorisk funksjon.

Hvis det er stor instabilitet (grad II og III) på innsiden behandles skaden med ortose for å beskytte båndet mens det gror.

Grad II- og III-skader på utsiden skal vurderes hos spesialist, som ofte vil gjøre MR-undersøkelse i tillegg for å få et mer nøyaktig bilde av hvilke strukturer som er skadet. Det gjelder også hvis menisk eller korsbånd også skulle være skadet. Operasjon er sjelden aktuelt; som regel kun der hvor det foreligger kombinerte skader.

Opptreningen etter grad I og II sidebåndskader tar oftest mellom 6 og 12 uker. Prognosen etter grad III-skader er avhengig av hvilke andre skader som foreligger samtidig og tar vanligvis betydelig lengre tid. Med unntak av ved større laterale skader, kan utøveren som oftest gå tilbake til idrett uten problemer.

Meniskskader

Meniskskader kan opptre alene eller sammen med skader på leddbånd eller korsbånd. Skademekanismene er derfor mange av de samme som for disse skadene.

Men en isolert meniskskade kan inntreffe i f. eks. en fintebevegelse hvor utøveren vrir kneet med full belastning. Hvis foten vris utover i forhold til kneet skjer skaden vanligvis på den indre menisken (se tegningen) og hvis foten vris innover er det oftest den ytre menisken som skades.

Ettersom menisken er kneets støtdemper vil en skade føre til økt belastning på brusken i kneet og gir økt risiko for slitasjegikt på lengre sikt. Meniskene har dessuten betydning for stabiliteten i leddet, og større meniskskader gir derfor økt risiko for fremtidig instabilitet.

Risikoen for slitasjegikt er avhengig av hvor mye av menisken som er skadet.

Symptomene ved en meniskskade er smerter i leddspalten på inn eller utsiden, og oftest også redusert bevegelighet og hevelse. De siste avhenger av hvor stor blødningen er.

Hvis skaden sitter i den ytre delen slik at en stor del av menisken er løs (som på tegningen), så kan den løse delen legge seg til slik at kneet er låst i strak stilling og ikke lar seg bøye. Slike skader er imidlertid sjeldne.

Diagnosen stilles ved legeundersøkelse, hvor man påviser ømhet når legen trykker på leddspalten og smerter ved spesielle tester hvor man forsøker å belaste menisken (såkalt McMurrays test). Det kan være nødvendig å gjøre en MR-undersøkelse, som har god nøyaktighet ved meniskskader.

Når det gjelder behandling er den viktigste faktoren om skaden sitter ytterst i den såkalte røde sonen (hvor det er god blodforsyning), og derfor kan repareres med kirurgi, eller nærmere midten i hvit sone (hvor det ikke er blodtilførsel), der den ødelagte delen må fjernes.

Hvis kneet hovner opp raskt etter skaden, er det et tegn på at skaden sitter i den ytre, røde delen av menisken, hvor blodforsyningen er god. Slike skader kan og bør repareres kirurgisk.

Akuttbehandlingen av meniskskader baserer seg på PRICE-prinsippet, hvor det viktigste er at kneet avlastes fullstendig med krykker inntil skaden er undersøkt av lege. Hvis skaden er liten, kan kneet trenes opp hos fysioterapeut uten kirurgi.

Mange skader vil imidlertid kreve operasjon med såkalt kikkhullsteknikk, dvs. at dvs. at kirurgen ikke trenger å åpne kneet, men opererer inne i kneet med instrumenter som stikkes inn gjennom små hull i huden. Hvis skaden skal repareres (dvs. at man fester den løse delen ved å sy den fast) bør det helst gjøres i løpet av de to første ukene etter skaden. Ved meniskskader som ikke lar seg reparere fjerner man den løse delen.

Etter operasjon er det viktig å trene opp kneet med styrketrening og trening av balanse og knekontroll. Lårmuskulaturen kan være betydelig svekket hos personer som har gått lenge med smerter i kneet før diagnosen ble oppdaget.

Prognosen etter meniskskader er god, og de fleste kan fortsette med idrett på høyt nivå etter behandling. Hvis mindre deler av menisken er fjernet kan man være i full aktivitet etter få uker. Dersom skaden er reparert trenger kneet en lengre periode med ro – minst fire til seks måneder – før kneet utsettes for vridningsbelastninger.

Bakre korsbåndskader

Bakre korsbåndskader er sjeldne, mye sjeldnere enn fremre. Oftest skjer de ved et støt forfra mot øverste del av leggen, slik at leggbeinet skyves bakover i forhold til lårbeinet. Ved større skader kan bakre korsbånd også ryke i kombinasjon med andre strukturer.

Pasienten forteller ofte om et direkte treff mot leggen, og deretter som regel sterke smerter. Pasienter med bakre korsbåndskader får ikke alltid blødning inn i leddet med tidlig hevelse.

Diagnosen stilles ved legeundersøkelse gjennom noen spesifikke tester, såkalt bakre skuffetest. Som oftest vil legen også gjøre MR-undersøkelse med tanke på kombinerte skader.

Hvis det kun er det bakre korsbåndet som er røket er behandlingen opptrening hos fysioterapeut og spesialistvurdering er ikke nødvendig.

Pasientene trenger flere måneders trening med styrketrening og trening av balanse og knekontroll, men skaden gir sjelden senere plager i idrett.

Hvis kneet blir løst etter hvert, kan operasjon være aktuelt for å rette på dette. Store, kombinerte skader må oftest behandles operativt, helst innen to uker.

Belastningsskader

Belastningsskader er smertetilstander som i de fleste tilfeller oppstår gradvis over tid uten at utøveren kan huske noen akutt skade. Enkelte ganger kan smertene komme som resultat av en enkelt hard eller uvant treningsøkt, men som regel er smertene kommet gradvis over flere dager eller uker. De vanligste belastningsskadene som hopperkne og fremre knesmerter.

Fremre knesmerter, eller patellofemoralt smertesyndrom, er en betegnelse som brukes på smerter fra leddet mellom kneskålen og lårbeinet (det fremre kneleddet), både under og etter trening, samt i dagliglivet ved trappegang, bilkjøring, kinositting, osv.

Tilstanden er svært vanlig blant unge utøvere; minst en av tre 16-åring har hatt de aktuelle symptomene. Prognosen er også god; 90% blir bra uten behandling. Årsakene til fremre knesmerter er ikke fullt ut kartlagt; de aller fleste yngre pasientene har for eksempel et helt normalt utseende fremre kneledd med normal brusk på baksiden av kneskålen.

Men en av teoriene er at utøvere med en ”kalvbeint” stilling i kneet og dårlig utviklet muskulatur har økt risiko, fordi kneskålen da er mindre stabil i furen på lårbeinet når kneet bøyes og strekkes. Diagnosen stilles ved legeundersøkelse og det er oftest ikke nødvendig med røntgen- eller MR-undersøkelse.

De fleste utøverne vil bli henvist til fysioterapi med vekt på styrketrening og øvelser for å trene opp knekontroll, med særlig vekt på muskulaturen som styrer kneskålen. Det kan være aktuelt å bruke spesielle tapeteknikker eller ortose som hjelp under opptreningen.

Pasienter som ikke blir bra av slik trening bør utredes på ny for å se om det kan være andre årsaker til smertene. Kirurgi er bare aktuelt dersom kneskålen har gått ut av ledd flere ganger.

Hopperkne (Jumper’s Knee, patellar tendinopati) er også en vanlig diagnose innenfor idretten, spesielt innen idretter med mye hopping og landinger, som for eksempel volleyball og basketball. Årsakene til lidelsen er ikke fullt ut kartlagt, men det er ingen betennelse å se.

I stedet kan man gjennom ultralyd- eller MR-undersøkelse hos mange pasienter se arrforandringer i senen.

Pasientene har aktivitetsavhengige smerter i senen, vanligvis rett under spissen av kneskålen. En av ti pasienter har imidlertid symptomer fra senen fra lårmuskulaturen ned mot øvre kant av kneskjellet.

Pasientene vil ofte - som ved fremre knesmerter – også beskrive symptomer når de må sitte lenge med bøyd kne og ved f. eks. trappegang.

Diagnosen stilles på grunnlag av distinkt ømhet når man trykker på det aktuelle senefestet, smerter som samsvarer med de utøveren opplever under trening.

En rekke nye behandlingsalternativer er utviklet gjennom de siste årene. Det er gode holdepunkter for at eksentrisk styrketrening har god effekt på denne gruppen. Slik trening vil for de aller fleste være primærbehandling.

For pasienter som ikke har tilfredsstillende effekt av treningen etter minst 12 uker vil det være aktuelt med såkalt skleroseringsbehandling, hvor man sprøyter inn et spesielt medikament for å ødelegge arrvevet, eller kirurgi, som etter alt å dømme bør gjøres fra baksiden av senen med kikkhullsteknikk.

Kortisonsprøyter eller betennelsesdempende tabletter (såkalte NSAIDs) gir kun midlertidig symptomlindring. Hvile, selv i mange måneder, fjerner som regel ikke problemet; symptomene blir oftest like store så snart man gjenopptar treningen.

Les mer om kneskader i boka Idrettsskader (Roald Bahr/Sverre Mæhlum) Gazette Bok, Oslo.

SKADEMEKANISMER

Hollywood metode

Senter for idrettsskadeforskning har tatt i bruk ”Hollywood-teknologi” for å løse gåten; hva er det egentlig som skjer når fremre korsbånd ryker? Situasjonene likner jo til forveksling en vanlig finte eller landing; bevegelser utøveren har gjort tusenvis av ganger tidligere uten at det er skjedd noe galt.

Teknikken, som er utviklet av Tron Krosshaug, brukes for å matche en personmodell med videobilder av reelle skader. Bilde for bilde tilpasses modellen til videoopptak tatt fra flere vinkler. Ved hjelp av datateknologi kan man så se nøyaktig hvilke bevegelser og belastninger kneet utsettes for når korsbåndet ryker.

De tre skadesituasjonene fra basketball, håndball og alpint som du kan se på videoen over er analysert med denne teknikken. Basketballspilleren skader seg i det han lander på ett ben i stor fart. Video analysen viser at kneet var ganske strakt i skadeøyeblikket, men med en betydelig grad av ”kalvbeinthet” i tillegg.

Analysen av håndballskaden viser enda tydeligere hvordan kneet kollapser inn i en slik kalvbeint posisjon. Denne kalvbeintheten sees ofte i landinger og finter blant idrettsutøvere på alle nivåer. For å forebygge korsbåndskader bør man derfor trene systematisk for å holde ”kne-over-tå” posisjonen og lande ”mykt” (dvs. unngå landinger med strake bein).

Korsbåndskader i alpint skiller seg vesentlig fra ballidrettene. Den siste videoen viser en utforkjører som mister kontrollen i svært høy hastighet. Idet skienes kanter tar tak i snøen krysses skiene og utøveren kastes opp i luften med voldsom kraft. Kneet får en betydelig vridning, men bindingen løser likevel ikke ut. Dette er ikke overraskende ettersom dagens bindinger rett og slett ikke er designet for å forebygge fremre korsbåndsskader. Videoanalyser av skadesituasjoner vil være viktig i utvikling av nye bindingsystemer som også kan forebygge alvorlige kneskader.

Les mer om POSER-videoanalysene her.

Se alle artikler >